Comprendre les remboursements de santé

Nous abordons un sujet essentiel qui préoccupe de nombreux seniors : comprendre le remboursement de votre mutuelle. À mesure que nous vieillissons, nos besoins en soins de santé évoluent, et il devient crucial de s’assurer que notre couverture de santé est non seulement adéquate mais aussi optimisée pour nos besoins spécifiques.

Cet article vous aidera à comprendre pourquoi il est important de bien connaître les bases de remboursement de santé et comment cela peut influencer votre accès aux soins nécessaires, la gestion de vos dépenses de santé et la prévention des surprises financières désagréables. Que vous cherchiez à ajuster le plan actuel de votre complémentaire santé ou à en choisir un nouveau, les informations que nous partageons ici sont destinées à vous guider pour faire des choix éclairés et sécurisants. Alors, plongeons ensemble dans les détails de ce qui fait une bonne couverture de mutuelle pour seniors.

1. Le système de base de la sécurité sociale : la BASE DE REMBOURSEMENT

L’Assurance Maladie de la Sécurité Sociale française rembourse une partie des frais médicaux selon un pourcentage de ce qu’on appelle la “base de remboursement de la Sécurité Sociale” (BR ou BRSS). Connaître la base de remboursement de la Sécurité Sociale est essentiel pour plusieurs raisons, notamment pour connaître le montant de prise en charge de votre mutuelle santé. Ce taux varie selon le type de soin :

  • Consultations médicales et soins courants : souvent remboursés à hauteur de 70% de la “Base de Remboursement” (BR).
  • Médicaments : le remboursement peut varier de 15% à 65% de la “Base de Remboursement” (BR).
  • Hospitalisation : généralement remboursée à 80% de la “Base de Remboursement” (BR).
  • Dentaire : les soins dentaires sont généralement remboursés à 60%.
  • Optique : même si l’Assurance Maladie ne rembourse que très peu, cet accord de remboursement est indispensable pour la prise en charge de la mutuelle.

Une fois que vous savez combien la Sécurité Sociale rembourse, vous pouvez déterminer le montant qui reste à votre charge, c’est-à-dire le coût que vous devez couvrir après le remboursement de la Sécurité Sociale. Votre mutuelle intervient ensuite pour couvrir tout ou partie de ce reste à charge, selon les termes de votre contrat. Ainsi vous pouvez mieux choisir le contrat d’une mutuelle qui complète ces remboursements de manière efficace, surtout pour les postes de dépenses les plus importants ou les plus fréquents dans votre situation. Cela vous aide à minimiser vos dépenses de santé.

La base de remboursement n’est pas nécessairement égale au montant facturé par le professionnel de santé. Par exemple, si un médecin pratique des honoraires supérieurs à la “Base de Remboursement” soit des tarifs libres, le remboursement sera toujours calculé sur cette base, ce qui peut laisser à votre charge un reste à payer plus important.

En connaissant les bases de remboursement, vous pouvez évaluer si votre mutuelle vous offre un bon niveau de couverture. Certains plans de mutuelle offrent un remboursement à 100% de la BRSS, tandis que d’autres peuvent rembourser à un taux supérieur, par exemple 150% ou 200% de la BRSS, ce qui est particulièrement utile pour les soins coûteux.

2. Le Ticket Modérateur

C’est la différence entre la base de remboursement et ce que la Sécurité sociale rembourse.

Par exemple, si la base de remboursement pour une consultation est de 26,50 euros et que la Sécurité sociale rembourse 70%, elle paiera 16,55 euros (soit 70% de 26,50 euros après déduction de 2 euros participation forfaitaire). Le ticket modérateur dans cet exemple sera donc de 6 euros.

3. Les dépassements d’honoraires

Comprendre les Différents Secteurs des Médecins en France

En France, les médecins sont classés en différents secteurs selon la façon dont ils fixent leurs tarifs. Voici un résumé simple pour vous aider à comprendre :

Secteur 1

  • Tarifs Fixes : Les médecins de secteur 1 suivent des tarifs fixés par la Sécurité Sociale.
  • Remboursements : Vous êtes remboursé au maximum par la Sécurité Sociale.
  • Avantages : Les coûts sont prévisibles et souvent plus bas.

Secteur 2

  • Tarifs Libres : Les médecins de secteur 2 peuvent fixer leurs propres tarifs, souvent plus élevés.
  • Remboursements : La Sécurité Sociale rembourse sur la base des tarifs du secteur 1, donc il peut rester une part importante à votre charge.
  • Avantages/Inconvénients : Vous pouvez accéder à des spécialistes réputés, mais cela peut coûter plus cher.

OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée)

  • Tarifs Modérés : les médecins de secteur 2 adhérant à l’OPTAM s’engagent à modérer leurs tarifs.
  • Remboursements : mieux remboursés par la Sécurité Sociale et les complémentaires santé.
  • Avantages : coûts plus raisonnables et meilleurs remboursements.

Secteur 3 (HORS CONVENTION)

  • Tarifs Très Libres : Les médecins de secteur 3 ne suivent pas du tout les tarifs de la Sécurité Sociale.
  • Remboursements : Très faibles, ce secteur est peu remboursé par la Sécurité Sociale.
  • Inconvénients : Les consultations peuvent être très coûteuses.

Choisir le bon secteur peut vous aider à gérer vos dépenses de santé de manière plus efficace.

4. La complémentaire santé (dite “mutuelle”)

Pour couvrir les frais non remboursés par la Sécurité sociale, beaucoup de Français souscrivent une assurance complémentaire, souvent appelée “mutuelle”. Les mutuelles proposent différents niveaux de couverture qui peuvent inclure le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires, et d’autres frais non couverts par la Sécurité sociale.

5. Exemptions et cas particuliers

Il existe des cas où les patients sont exemptés du ticket modérateur, comme pour les affections de longue durée (ALD) cela signifie qu’ils sont remboursés à 100% de la Base de Remboursement pour leurs pathologies.

Conseil pratique

Pour naviguer dans ce système, il est utile de vérifier régulièrement les détails de votre couverture avec la Sécurité sociale et votre mutuelle, surtout si vos besoins de santé évoluent. En outre, il est important de bien choisir sa mutuelle selon les besoins spécifiques en santé pour optimiser la couverture des différents soins. 

Un courtier en assurance peut être un allié précieux dans ce processus. Il vous aide non seulement à comprendre le système de manière claire et simple, mais il est aussi disponible pour vous assister en cas de difficultés à communiquer avec votre mutuelle. Cette assistance personnalisée assure que vous tiriez le meilleur parti de votre couverture d’assurance santé.

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