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Parmi les nombreux termes de votre contrat de mutuelle, vous avez peut-être remarqué “OPTAM” et “NON-OPTAM”. Mais que signifient-ils vraiment ? Ça vous semble un peu comme du chinois ? Ne vous inquiétez pas ! On va tout vous expliquer simplement. L’OPTAM et le NON-OPTAM sont des notions essentielles pour comprendre les remboursements de vos soins.
Qu’est-ce que l’OPTAM ?
L’OPTAM, ou Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée, est une initiative de l’Assurance Maladie pour encourager les médecins à limiter leurs dépassements d’honoraires. Les praticiens OPTAM s’engagent à pratiquer des tarifs modérés en échange d’avantages financiers comme des aides à l’installation ou à la pratique.
Les avantages de l’OPTAM pour les patients :
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- Moins de dépassements d’honoraires : Les médecins OPTAM (ou DPTAM) pratiquent des tarifs plus raisonnables, donc moins de sueurs froides en découvrant la facture.
- Meilleur remboursement : L’Assurance Maladie et les mutuelles remboursent mieux les consultations chez les médecins OPTAM. Vous gardez plus d’argent dans votre portefeuille, et ça, c’est toujours une bonne nouvelle !
Qu’est-ce que le NON-OPTAM ?
Les médecins qui ne souscrivent pas à l’OPTAM sont dits NON-OPTAM ( ou NON DPTAM). Ces praticiens n’ont pas signé l’engagement de modérer leurs tarifs et peuvent donc pratiquer des dépassements d’honoraires plus élevés. En d’autres termes, ils sont libres de fixer leurs prix, un peu comme s’ils jouaient au Monopoly avec vos finances.
Ça concerne quels médecins?
Ces termes s’appliquent à tous les médecins (chirurgiens, anesthésistes, spécialistes, radiologues), sauf les dentistes. Oui, les dentistes sont dans une catégorie à part, mais c’est une autre histoire.
Qu’est-ce que ça change pour les remboursements de la mutuelle ?
Les mutuelles dites « responsables » (qui représentent environ 90% des contrats sur le marché et incluent le dispositif 100% santé) doivent suivre des règles spécifiques imposées par l’État pour les remboursements.
L’objectif de ces règles ? Encourager les consultations chez les médecins OPTAM, qui s’engagent à pratiquer des tarifs modérés.
Mais voici le hic :
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- Pour les médecins NON-OPTAM, les remboursements sont toujours moins avantageux. Les mutuelles responsables remboursent au minimum 20% de moins pour les soins dispensés par des médecins NON-OPTAM par rapport aux médecins OPTAM. Autrement dit, si vous consultez un médecin NON-OPTAM, vous recevrez moins de remboursement de la part de votre assurance santé, ce qui signifie que vous devrez débourser davantage de votre poche.
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- La réalité du terrain : Environ 80% des médecins n’ont pas signé l’engagement OPTAM. Par conséquent, lorsque vous consultez un médecin qui n’est pas OPTAM, vous vous retrouvez souvent avec des frais plus élevés à payer de votre propre poche, car les remboursements sont réduits.
Vous n’avez rien compris ?
Prenons un exemple pour voir comment ça marche concrètement.
Voici un tableau de garantie pour l’hospitalisation et les soins courants :
Regardons ensemble le poste hospitalisation :
Nous constatons que :
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- Le niveau 1, vous avez 150% OPTAM et 100% NON OPTAM, (ca pourrait etre 150% OPTAM et 130% NON OPTAM, il peut avoir un écart minimum de 20%),
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- Le niveau 2, c’est pareil, vous avez 200% OPTAM ( ou DPTAM) et 150% NON OPTAM( ou NON DPTAM).
Mais ca veut dire quoi exactement?
Si vous consultez un chirurgien OPTAM avec un niveau 2 dans cet exemple, vous serez remboursé à hauteur de 200%. En revanche, si vous consultez un chirurgien NON-OPTAM, vous serez remboursé à hauteur de 150%. (Pour comprendre comment calculer ces pourcentages, consultez notre vidéo et article sur le lien suivant : https://primordialsante.fr/comment-comprendre-les-pourcentages-des-mutuelles-sante-senior/
A SAVOIR !
Dans une mutuelle responsable (ce qui permet de bénéficier du 100% santé), les contrats sont limités à 200% maximum pour les médecins NON-OPTAM. Donc, si vous voyez du 300 ou 400% en hospitalisation ou en soins courants en OPTAM, vous êtes de toute façon limité à 200% en NON-OPTAM..
REPRENONS NOTRE EXEMPLE
Toujours dans le poste hospitalisation, vous pouvez constater que le niveau 3, 4 ou 5, que vous soyez à 250%, 300% ou 350% en OPTAM, vous êtes toujours limités à 200% en NON OPTAM et c’est la règle pour l’ensemble des mutuelles responsables, c’est imposé dans cette réforme.
Cela n’a donc aucun intérêt de souscrire à des garanties au-dessus de 200%.
Pourquoi ?
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- Parce que les médecins OPTAM s’engagent à des dépassements d’honoraires limités, souvent plafonnés à 200%.
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- Quant aux médecins NON-OPTAM, c’est la mutuelle qui met un frein : les remboursements ne dépasseront jamais 200%, peu importe le niveau de garantie que vous avez. En gros, vos garanties élevées resteront aussi inutiles qu’un GPS dans le désert !
Donc vous l’aurez compris, peu importe la hauteur de vos garanties, vous ne pourrez pas obtenir un remboursement supérieur à 200% chez les médecins NON-OPTAM. C’est un peu comme avoir une Ferrari mais ne jamais pouvoir dépasser les 100 km/h !
Astuce : Toujours vérifier les garanties NON-OPTAM avant de choisir une mutuelle si les dépassements d’honoraires sont importants pour vous.
Attention aux pièges ! Certaines mutuelles proposent des garanties élevées en OPTAM mais très limitées en NON-OPTAM.
Voici un exemple : 
Si on regarde le niveau 5, vous vous sentez en sécurité avec ce niveau haut de gamme à 200% ? Mais attention ! Vous pouvez remarquer que si vous consultez un médecin NON-OPTAM, vous vous retrouverez avec seulement 105% de remboursement dans cet exemple. Et vu que la majorité des médecins sont NON-OPTAM, vous pourriez vous retrouver avec une couverture aussi décevante qu’une pizza sans fromage !
Alors, avant de vous laisser séduire par un contrat moins cher, vérifiez bien les petits détails. Ne vous faites pas avoir comme un enfant dans un magasin de bonbons : un prix bas ne signifie pas toujours une bonne affaire !
En conclusion, comprendre la différence entre OPTAM et NON-OPTAM est essentiel pour choisir la mutuelle santé la mieux adaptée à vos besoins et optimiser vos remboursements.Chez PRIMORDIAL SANTE, nous sommes là pour vous accompagner dans vos démarches et vous aider à trouver la solution la plus adaptée à votre situation.N’hésitez pas à nous contacter pour une étude personnalisée totalement gratuite
etude personnaliseeFAQ
1. Comment savoir si mon médecin est OPTAM ?
Vous pouvez le demander directement à votre médecin ou consulter l’annuaire santé de l’Assurance Maladie.sur le lien suivant : https://annuairesante.ameli.fr
2. Pourquoi la majorité des médecins ne sont-ils pas OPTAM ?
La signature de l’OPTAM implique des engagements de modération tarifaire que tous les médecins ne sont pas prêts à accepter, en raison de divers facteurs comme les coûts de pratique élevés ou des choix personnels.
3. Comment les dépassements d’honoraires affectent-ils mes remboursements ?
Les consultations chez des médecins NON-OPTAM peuvent être plus coûteuses et sont moins bien remboursées par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé, augmentant la part des frais restant à votre charge.
4. Qu’est-ce qu’une mutuelle responsable ?
Une mutuelle responsable, c’est un peu comme un professeur sévère qui fixe des règles pour encourager le bon comportement. Elle limite les remboursements pour les médecins NON-OPTAM à un maximum de 200%, en conformité avec les règles du 100% santé. L’objectif ? Pousser les patients à consulter des médecins OPTAM, tout en maintenant les frais dans les clous. En gros, elle veut que tout le monde fasse ses devoirs et choisisse les médecins qui respectent les tarifs modérés !
5. Qu’est-ce qu’un contrat non responsable ?
Un contrat non responsable, c’est un peu comme une fête où tout le monde fait ce qu’il veut. Il ne suit pas les règles OPTAM et NON-OPTAM, donc les remboursements sont les mêmes, que vous consultiez un médecin OPTAM ou NON-OPTAM. Mais attention, le revers de la médaille : vous perdez les avantages de la réforme 100% santé, qui couvre intégralement l’optique, le dentaire et l’auditif. En gros, vous aurez une couverture uniforme, mais vous devrez dire adieu aux super avantages de cette réforme. Si vous voulez savoir ce que signifie réellement la réforme 100% santé et pourquoi elle est si importante, cliquez sur notre lien : Comprendre le 100% santé.
6. Comment Primordial Santé peut m’aider avec l’OPTAM et le NON-OPTAM ?
Chez Primordial Santé, nous vous offrons des conseils sur les meilleures options de mutuelle santé adaptées à vos besoins, en tenant compte des différences entre OPTAM et NON-OPTAM pour optimiser votre couverture et réduire vos frais.
7. Comment puis-je contacter Primordial Santé pour plus d’informations ?
Contactez-nous pour une étude personnalisée et prenez rendez-vous avec l’un de nos conseillers. Nous sommes à votre écoute pour vous aider à bénéficier d’une couverture optimale, tout en maîtrisant vos dépenses de santé. Pour plus de détails et des conseils personnalisés, n’hésitez pas à nous contacter dès aujourd’hui !